II Curso Teórico Práctico
de Técnicas Intervencionistas
para el Control del Dolor bajo Guía Ecográfica

TALLER PRÁCTICO: 29 y 30 de marzo de 2019

Buenos Aires, Argentina

Recuerde que los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

DATOS PERSONALES

Apellido (*):
Nombre (*):
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Celular (*):
Sexo (*):	Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento (*):
Dirección (*):
Ciudad (*):
Código Postal (*):
País de residencia (*):
Título de Grado (*):
Especialidad (*):
Alimentación Curso:	Indique si es Celíaco, Vegetariano, Vegano, etc.
Antecedentes (*):	ANTECEDENTES EN INTERVENCIONISMO Tenga presente que la descripción de antecedentes que solicitamos a continuación tiene como único fin poder conocer el nivel de formación en dolor de nuestros inscriptos para poder armar grupos de rotación homogéneos y ofrecer contenidos acordes a las necesidades formativas. ¿Realiza usted intervencionismo en dolor en su práctica profesional? SI NO Indique qué tipo de procedimientos realiza. - Procedimientos guiados por Radioscopía: SI NO Neuromodulación eléctrica Neuromodulación química Bloqueos guiados por radioscopía Radiofrecuencia Cementación (Vertebroplastía / Cifoplastía) - Bloqueos guiados por Ecografía: SI NO Bloqueos en Columna Lumbar Bloqueos en Columna Cervical Bloqueos en Hombro Bloqueos en Rodilla Bloqueos en Cadera Bloqueos en Pelvis De los procedimientos seleccionados previamente, tanto por Radioscopía como por Ecografía, indique qué número promedio anual realiza: ¿Ha realizado otros cursos de intervencionismo previamente? Indique donde.
Inscripción (*):	INSCRIPCIÓN TEMPRANA (hasta 18/03 inclusive) Teórico E-learning + Taller de 2 días: USD 600
Medio de pago (*):	TARJETA DE CRÉDITO * Abone en forma on line y segura con su Tarjeta de Crédito VISA a través del sistema SPS Decidir. Recuerde que esta forma de pago posee un recargo del 5% y que al momento de efectivizar el pago por esta vía el sistema realizará una conversión a pesos argentinos incluyendo este adicional. * Notas Importantes: 1- Si efectúa la operación de pago y visualiza la leyenda "PEDIR AUTORIZACIÓN", le sugerimos comunicarse telefónicamente tanto con VISA (al número que figura en el dorso de su tarjeta) como así también con el Banco emisor de su tarjeta para informar lo siguiente: • Que Ud. realizará una transacción electrónica. • Informar el monto por el cual realizará esta transacción. • Informar que esta transacción electrónica la realizará para una compra en el exterior (Argentina). • Informar qué día realizará esta transacción (dado que estas habilitaciones suelen ser para fechas determinadas). 2- Una vez realizada la inscripción y efectuado el pago del Curso, éste no tendrá devolución. En caso de no poder realizar el Curso en las fechas vigentes, podrá optar por realizarlo en una edición posterior. DEPÓSITO O TRANSFERENCIA BANCARIA Adjuntar comprobante: ‐ PARA DEPÓSITOS O TRANSFERENCIAS DESDE ARGENTINA: Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencias Banco: Santander Río (Sucursal Plaza Houssay) Tipo de Cta: Cta Cte. en Dólares Nº438-000448/4 CBU: 0720438221 000000 044841 CUIT: 30-71095540-5 ‐ PARA DEPÓSITOS O TRANSFERENCIAS DESDE EL EXTERIOR: • Instrucciones para transferencia bancaria mediante mensaje Swift a: BANK OF AMERICA – Lincoln Road 401, Miami Beach, FL 33139 – USA Dirección Asociada a la Cta.: 3111 N University DR. STE 105 Coral Springs, FL 33065-5049 Código Swift: BOFAUS3N N° Cuenta Cte. en Dólares: 2290 5811 0561 N° Routing: 0 63100277 • A favor de (Campo 59): Fundación Cenit para la Investigación Neurociencias Concepto: Inscripción al II Curso Teórico Práctico de Técnicas Intervencionistas para el Control del Dolor bajo Guía Ecográfica • Además se deberán indicar en el Campo 50, sus datos como pagador: Nombre completo o denominación social. Número de identificación del cliente en el Banco ordenante (N° de cuenta) IMPORTANTE: Se deberá solicitar que la transferencia sea hecha bajo aviso formato Swift MT103 a Bank of America - Swift BOA: BOFAUS3N indicando todos los datos completos correspondientes a ordenante y beneficiario mencionados arriba. En caso de ser solicitado, informamos que el Código Único de Identificación Tributaria (CUIT) de la Fundación CENIT para la Investigación en Neurociencias es el Nº 30-71095540-5

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